心脏扩大是在诊断中常看到的一个现象，可由很多原因引起。快速诊断、减少误诊、漏诊是我们的目的。
内容：
概述
引起心脏扩大的原因
负荷改变引起心脏扩大的类型及代偿
心脏扩大的超声表现
引起心脏扩大的常见疾病
大心脏鉴别诊断的超声诊断思路
常见病例分析
心脏扩大包括：
心腔扩大
心室壁增厚
心包积液
判断心脏扩大是真正的扩大还是误判？
引入两个概念
生理性扩大——心脏的大小要和人体的体表面积是相关的。
测值正常的扩大
生理扩大
例如：巨人症，就不能用正常人的测值来评定他的心脏是否增大。其实临床上我们常遇到是心脏大的诊断中，只是相差几毫米。
出现上述情况我们应注意：
找一下自身原因，是否切面打的不标准，测量位置不够准确；
患者是否体表面积大
除上面原因还是大，就可能是真正的大了。
测值正常的扩大
病例：女性患者，65岁，风心病二尖瓣狭窄
正常瘦小的老年女性，左室舒末前后径一般50mm。此病例的值49.8mm，在女性正常范围内，但我们认为左室大了。
为什么？
二尖瓣狭窄时，左室血流灌注应减小的，这位老年女性又较瘦弱，又在此病基础上，所以左室应相对减小。也就是说她的体格和基于这个病，左室腔的值虽正常但还是扩大的。
所以在临床上遇到这样问题，我们要考虑可能还有别的原因引起心室扩大，除了二尖瓣狭窄（MS）外，还考虑她是老年人，是否合并冠心病，是否有分流和反流导致的这种心室扩大，我们去寻找原因，以防漏诊。
二、心脏扩大的原因
1.原发性心肌疾病
缺血性心肌损害
心肌炎和心肌病
心肌代谢障碍性疾病
2.心脏负荷过重
原发性心肌损害
1.缺血性心肌损害：常见冠心病
2.心肌炎和心肌病：
为弥漫性心肌损害，常见于病毒性心肌炎及扩心病
3.心肌代谢障碍性疾病：
常见糖尿病心肌病（冠脉的微血管病变，心肌外异常物质的沉积，心包外一些间质的纤维化，使心肌损伤）
罕见的有心肌淀粉样变性（原因不明，细胞外有淀粉样物质沉积，导致心肌结构及功能破坏）；
糖原累积症（遗传性疾病，葡萄糖代谢酶先天性缺乏引起，如累积心肌可导致心肌功能性下降）
心脏负荷过重
1.心脏负荷（后负荷）过重
高血压
主动脉（瓣）狭窄左心室收缩期射血阻力↑
肺动脉高压
肺动脉（瓣）狭窄右心室收缩期射血阻力↑
2.容量负荷（前负荷）过重
（1）心脏瓣膜关闭不全，血液反流
主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全→左室容量负荷↑
肺动脉瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全→右室容量负荷↑
（2）左向右心分流性先天性心脏病
室缺（VSD）动脉导管未闭（PDA）→左室容量负荷↑
房缺（ASD）→右室容量负荷
主动脉窦瘤破入右心→双室容量负荷↑
（3）全身血容量增多或循环血量增多疾病
慢性贫血、甲亢、脚气病等→双室容量负荷↑
三、负荷过重引起心脏扩大类型及代偿
后负荷过重的心脏结构改变及代偿
心肌肥大：
心肌细胞的数量不增加，心肌纤维增粗肥大，整体收缩力增强。
前负荷过重的心脏结构改变及代偿
Frank-StarlingLaw定律：
心肌的收缩力和心搏出量在一定范围内随着心肌纤维初长度的增大或心室舒张末的容积的增大而增加。
但超过一定限度，心肌纤维被拉的太长，收缩力反而下降。
向心性肥大：
由压力负荷增大或心肌病变引起，表现心室壁增厚，心腔减小或正常，很少伴有心室半径增加。
离心性扩大：
由容量负荷增大或心肌病变引起，表现心室壁变薄或正常，多伴有心室半径增加。
向心性肥大离心性肥大
不论是心肌的本身病变，还是负荷所导致的心脏形态改变，都可表现为心脏的向心型肥厚和离心型扩大
区别在于两种情况下心脏功能性的不同
分为：有力型、无力型
四、心脏（室）扩大的超声表现
1、心脏向心性肥厚的超声表现
后负荷过重（有力性）
1.心室壁厚度增加，包括乳头肌
2.心腔不扩大或扩大不明显。
3.室壁搏动不减弱或增强。
4.多合并心室顺应性显著下降
心肌病变（无力型）
1.心室壁非对称性肥厚或对称性肥厚。
2.室壁搏动减弱。
3.心腔不扩大或扩大不明显。
向心型心肌肥厚（有力型）:心腔略有减小，室壁增厚运动强
向心型心肌肥厚（无力型）:心腔明显小，室壁增厚室间隔运动减弱
2.离心性心脏扩大的超声表现
容量负荷过重（有力型）
1.舒张末期心室内径增大。
2.室壁运动增强。
3.室壁不增厚。
4.EF增大或正常
心肌病变（无力型）
1.舒张末期心室内径增大。
2.室壁运动减弱。
3.室壁变薄或正常。
4.EF降低
离心型心脏扩大（有力型）：室壁无增厚，心腔扩大室壁运动有力
离心型心脏扩大（无力型）:室壁轻度变薄，心腔扩大室壁运动减弱
五、引起心脏扩大的常见疾病
左心室离心型扩大
左心室向心型肥厚
右心室离心型扩大
右心室向心型扩大
六、大心脏鉴别诊断的超声诊断思路
确定心脏是否真正扩大
迅速确定类型（向心型肥大离心型扩大）
分析属于“有力型”还是“无力型”，在常见病里考虑归类
如不在常见类型之内，“横向联系”发散思维，寻找原因是否有多种因素同时存在，或有其他干扰因素影响判断
结合临床、其他影像学检查多种手段联合、找出病因得到正确结果
（出自医院张瑞芳教授）
七、常见病例分析
病例1：男6岁，以心前区杂音就诊
图见：左室扩大，室壁无明显增厚，室壁运动有力。
属于离心型有力型，加之年龄小,心前区有杂音，首先考虑先心病室缺。
超声检查：在三尖瓣隔瓣下方有一室缺约6mm
病例2：女4岁，心前区有杂音就诊
图见：左室扩大，心室壁无增厚，室壁运动有力。
属于离心型有力型，加之年龄小,心前区有杂音，首先考虑先心病
超声检查：动脉导管未闭
病例3：老年男性63岁
图见：左室扩大，心室壁无增厚，室壁运动有力。
属于离心型扩大（有力型），二维超声可见主动脉瓣瓣叶有赘生物，CDFI显示舒张期大量反流。此病人是主动脉瓣重度关闭不全，合并感染心内膜炎的患者
病例4：老年女性56岁
图见：左室扩大伴左房扩大，室壁无增厚，室壁运动有力。
属于离心型扩大（有力型），二维超声可见二尖瓣脱垂，CDFI显示收缩期二尖瓣重度关闭不全，二尖瓣反流造成了心脏离心型扩大。
彩色多普勒显示二尖瓣重度关闭不全
二尖瓣脱垂
病例5：男性44岁
左室长轴切面
患者左房左室大小测值正常，二尖瓣瓣叶上可见多个囊袋样结构，并随着瓣叶收缩和舒张而摆动，突向左室流出道。
病例5：男性44岁
左室短轴切面
二尖瓣瓣叶上的多个囊袋样结构，随着瓣叶收缩和舒张，缩小或扩大
彩色多普勒表现：
二尖瓣反流很少，为轻度关闭不全，因为囊袋突向左室流出道，造成流出道轻度梗阻。
心脏扩大与否与瓣膜病变严重程度并不成正比，而与分流、反流程度或室缺导管粗细有关。
病例6：男性41岁
左心扩大，属于离心型扩大，室壁活动较弱，超声可见主动脉瓣、二尖瓣反流。是重度关闭不全的患者。心功能差，EF30%，病人病史约10年。
长期的容量负荷过重，由于心肌失代偿可导致心肌收缩力下降。由开始的有力型转变为无力型心室扩大。
注意和心肌病变导致二尖瓣相对性关闭不全鉴别。诊断中要结合病史，临床表现、瓣膜有无病变等共同判定是原发性瓣膜损害反流导致心肌收缩力的下降，还是心肌本身病变继发了心脏扩大导致了反流。这对外科换瓣的手术非常重要的。
病例7：男性17岁
超声所见心腔扩大，室壁轻度变薄，室壁运动非常弱，属于无力型的离心型扩大，二尖瓣少量反流，关闭不全。是一个因扩张型心肌病引起的心脏扩大。
病例8：男性29岁
超声所见：
心腔扩大
室壁运动幅度低平---无力型的离心型扩大。属于心肌的病变。
左室后壁蜂窝样结构，——心肌致密化不全。
左室短轴:
左室中间段和心尖部蜂窝样小梁样结构
CDFI:其内的血流信号与左室的血流是相通——典型的心肌致密化不全的表现。
病例9：女性29岁
映象紫绀型先心病，超声所见左心室扩大，室壁运动幅度增强，属于有力型的离心型扩大。瓣膜、心脏结构均无异常，未见反流及分流。
心脏扩大原因？
考虑相对少见的畸形——肺动静脉瘘
肺动静脉瘘瘘口存在于肺动、静脉之间，心脏结构是完全正常的。
正常情况下，右心声学造影剂只在右侧心腔显影。此患者无卵圆孔未闭和房室缺等异常通道存在，故左心腔不该有气泡回声的。
此病人注射了造影剂后，右心室腔开始显影，经过3-4心动周期后，左室腔出现密集的气泡回声，其密度和右室腔几乎一样，支持肺动静脉瘘诊断。
CTA：肺动静脉之间存在着多个瘘口。
肺动静脉瘘是相对少见的先心病肺动脉血是未氧合血，肺静脉血是氧合血，存在瘘口时，未氧合血分流到氧合血里，所以患者存在——紫绀。
此病人存在多个瘘口，相当于一个大的动脉导管未闭，出现左向右分流，最终导致左心容量负荷过重，离心型的扩大，有力型的心脏改变。
注意：遇到这种不能解释的紫绀，而心腔结构正常时，要想到这个病的可能性。
病例10：婴儿8个月
超声见左室扩大，室壁运动非常弱，属于离心型扩大无力型——心肌的病变。观察心内膜有增厚增强，考虑心内膜弹力纤维增生症的可能。对小儿除常规扫查外，还要看冠状动脉。
冠状动脉扫查：
右冠状动脉起源、内径正常，血流方向正常（红色）
左冠状动脉位置未探及左冠脉，在前降支处见一类似冠脉回声，呈蓝色血流（背离探头），血流方向显然不对，考虑存在左冠脉畸形。
经反复扫查，冠状窦上未见左冠脉开口，看血流方向，似乎回流到肺动脉，考虑异常起源于肺动脉。经CT检查，这条管道是肺动脉干，左冠脉发自于肺动脉。
为什么患儿表现为心内膜弹力纤维增生症？
注意：小儿心衰病人，观察冠状动脉，排除是否冠状动脉畸形引起的心肌损害。
注：心内膜弹力纤维增生症（EFE）
又名心内膜硬化症/原发性心内膜弹力纤维增生症
常见的小儿原发性心肌病
本病特征：
①1岁以内婴儿多数于2～6月时突然出现心力衰竭；
②X线胸片心脏扩大以左室为主，心搏减弱；
③心脏无明显杂音；
④心电图表现为左室肥厚，或V5、6导联T波倒置。
⑤超声心动图表现为左室扩大，心内膜回声增粗，收缩功能降低。
病例11：男性23岁
超声见双心室容量负荷增大，心肌运动幅度也很大。有力型。
哪种疾病能导致双心室容量负荷过重？
胸骨旁左室长轴切面
窦瘤破裂到右心系统可以引起。超声检查这病人是右冠窦破裂。
CDFI见一个比较宽的分流束在收缩和舒张期分流到右心室。
胸骨旁大动脉短轴切面
我们在临床诊断中要有一定思路，根据病情具体分析。
（出自医院张瑞芳教授）
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