医院-亢建民教授-多模态影像融合技术在脑肿瘤手术入路中的指导
01专家简介TITTLE亢建民教授主任医师，医学博士，天津医科大学硕士研究生导师，医院神经外科十病区主任，医院胶质瘤诊疗中心负责人，中国医师协会神经内镜专家委员会委员。
师从我国神经外科前辈索敬贤教授、赵克明教授，从事神经外科工作三十余年，擅长颅脑显微外科手术，对脑脊液漏修补、脑室病变、颅脑和脊髓肿瘤有丰富的诊治经验。
其带领的神经内镜团队在天津市率先开展神经内镜经鼻治疗颅底疾病，包括垂体瘤、颅咽管瘤、Rathke‘s囊肿、鞍结节脑膜瘤等，完成多项技术革新。
经过多年实践积累，亢建民教授团队已经常规开展经鼻内镜切除鞍旁及斜坡区域肿瘤，肿瘤全切率高，术后恢复好。特别是在颅咽管瘤、脊索瘤及海绵窦海绵状血管瘤等复杂颅底及鞍区占位的切除获得突破性进展。
亢建民主任独创的术中鼻腔黏膜保护技术，极大减轻了手术鼻腔黏膜损伤，显著降低了鼻腔并发症，最大限度保护了鼻功能。
02访谈内容TITTLES主持人-师忠杰
亢教授您好，非常荣幸借此学术盛会邀您做客神外世界。关于多模态影像融合技术在我们脑肿瘤手术入路的选择，您在这方面做的比较多，接下来亢老师能不能和我们谈一下临床常见的神经影像包括哪些模态？
亢建民教授
大家都知道神经影像是指导神经外科医生准确地认出或者辨识病灶，指引达到病灶的一个重要的工具。神经影像模态很多，这个概念提出的也很早，这个概念到现在我认为它不是一成不变或者封闭的。因为随着多种的物理检测成像技术的出现，它的模态形式会继续持续地增加，不过我们按传统的多模态讲法，一般是认为包括了核磁的多模态和CT的多模态。
核磁多模态按传统讲，一般认为有五种比较重要的显影模态，比如弥散加权成像、弥散灌注成像、功能成像、波谱成像，这些成像形式是针对病变的不同特征或者特点所后期计算而得出的图像。其实随着我们核磁技术的开发，对物质代谢中一些特殊的信号，我们也逐渐进行图像的采集。比如有些物质在红外线激发的时候就可以出现热的成像，所以我们还叠加了一部分一些后处理的图像结果。这些图像平时对我们影像检出的病灶，对它的性质、发病的时间、特征都有重要的判别价值。
接下来我们说一下CT成像。CT的成像是基于物质的分子量的多少，也就是它对X线的吸收和穿透能力所获得的数据而重建了图像。不管是CT的成像还是核磁的成像，其实机器提供给我们的都是致密的、几乎是无缝连接的一组数据的叠加图，而我们更重要的是在数据叠加图里面进行二次图像的开发，也就是多模态的叠加技术。多模态的叠加技术经过不同的算法，我们可以得出非常理想的效果图，比如常说的三维图片，还有加上透视的一些三维重建，还可以加上不同组织密度的、不同程度的敲除，使组织按照密度进行了保留和取舍。
比如我的兴趣点是在血管，我可以保留下来血管；如果我的兴趣点是在肿瘤软组织，我可以把肿瘤软组织保留下来；甚至我定义肿瘤的特征以后，可以单纯显示肿瘤和血管的关系。另外我们还可以通过一些特殊的仿真技术对三维的图像进行不同角度和不同距离的观察，比如仿真内窥镜技术。它其实相当于观察者手里拿着一个相机，或者相当于观察者自己就是内镜的镜头走进了一个隧道一样，通过隧道可以看到一些我们感兴趣的腔隙，比如血管腔、胃，还可以进入鼻腔，相当于做手术的术者自己钻到腔性结构一样。如果我们对这样的结构或解剖进行充分的了解和掌握，那么做起手术的精准度是可想而知的。
根据我们的经验，一般的核磁或者CT处理平台上往往出现的是类似仿真的软镜内窥镜的图像。最后就本专业来讲，我更多的工作是搞颅底的经鼻手术，常用的工具是硬质内镜，一般是零度镜、30度镜、45度镜，不管是多少度的镜子都是硬镜。硬镜就不能自由地穿梭于管腔里，随着自然管道进行操作或者观察形成了视觉感官，就形成了一个从前鼻孔起一直直达病灶的直线的透视效果图或者立体效果图。
这就要求我们在效果图所有阶段上的影像进行透视、叠加、分析和甄别，要充分地了解在途径过程中哪个角度、哪个入路更适合达到病变的损伤最低，或者对器械要求也最低、更准确
这样的手术思路的设计。医院的影像数据是全院共享的，每个手术间都有自己的后处理平台，我们可以做一些最基本的术前处理。所以我带领我们的医疗组也要求他们对所有病人的术前资料一定要齐全。
我们所有的患者都要做CTA的平扫、核磁的平扫，甚至做核磁和CTA两个融合的一些导航的数据获得。这些在我们后期制作的时候，我们可以把病变强化的血管和骨结构以及神经纤维都可以在三维图像上重建，按照我们设计的手术入路，比如经过单鼻孔或者双鼻孔，是经纵隔还是总鼻道，是经过中鼻道还是翼突经筛入路，或者经口咽的入路，我们都可以进行术前的虚拟手术。
这样的操作过程使我们在手术预演过程中，可以根据通路上接触或遇到了哪些重要的结构，能不能保留它或者避开它，遇到血管需要止血的时候，手里现有的止血设备够不够用、能不能奏效，这在术前计划里都要做到非常的完善。假如你遇到这些困难，手术很有可能就阻隔了。例如遇到一个很困难的海绵窦止血，而手头没有海绵窦止血的一些药剂，那就麻烦了，手术很可能在此终止或者搁浅。所以我认为多模态的叠加技术对手术前的一些评估和手术入路的设计至关重要，我们单位在这方面开放这样的平台，为手术的安全性提供了重要的保障。
主持人-师忠杰
刚才你谈到仿真内镜，就咱们这种仿真内镜的话，您在处理多模态的时候是直接进行3D渲染还是进行重建以后去观察结构？
亢建民教授
这些技术都要用到里面，而且单纯从就现有的内镜看，它其实是一个曲面的近似三维的图像，就在屏幕上看到。它很可能使初学者不知道进了多深，进的角度是什么，所以要求我们在手术前的手术计划里必须得遵从手术计划的通路。
我经常在手术前进入手术间后，在助手进行手术准备的过程中，我会把患者的图像进行重建，甚至制作小视频，在重要的关键解剖节点，比如翼腭窝、上颌动脉、眶上裂视神经，还有一些鞍底、海绵窦、卵圆孔，这些解剖结构的一些局部的高清系列特征，我必须制作专有的画面，从四维看它的深度、角度或方向，都做了图像的保存以后，在手术期间应用PPT的方式不断滚动播放，这样也能强化我们对手术入路的正确性，使手术按照术前设计的预期度过难点。
主持人-师忠杰
亢教授，您和我们具体谈一下多模态的优势具体包括哪些？
亢建民教授
医院里把内镜的叠加图或者肿瘤和血管叠加的一些效果图应用以后，一方面能够对我们的教学进行很清晰的指导，因为这个数据是核磁和CT叠加的数据，几乎跟解剖是完全不一样的，而且叠加的数据在演进过程中不受导航的一些限制。我们也有尝试不用导航，应用多模态影像重合的虚拟技术以后，导航用的比过去少了许多。
我最近做了一些其他单位做完以后复发的二次手术，解剖结构的正常结构几乎已经不存在了，甚至有的初次手术打的方向都不对。而经过术前的三维重建，对这种情况可以了如指掌，对手术中一些准备的器械和可能遇到的问题做了充分的准备，这样的情况能显示优势比导航好。比如在导航应用中，软组织的粘连在导航中没有特别准确的标志物，而且随着的切割分离在推移的过程中可能有一定的移位，所以从我个人讲我更信融合所遵循的这些痕迹的路径，一直找到重要的解剖标志和病变。
主持人-师忠杰
亢教授，那您能不能找一个具体的案例或者是病例，和我们介绍一下是怎么完成融合，然后怎么使用多模态的影像来指导手术？
亢建民教授
我举两个病例，是复发的鞍旁海绵窦旁一个大的胆脂瘤，我们做了两个这样的。两位都是经过了特别详尽的手术入路的设计，虽然部位都类似，但是根据术前影像、叠加图或旋转图的效果分析，颈内动脉海绵窦段被推挤的方向是不一样的，一个是向外侧推，那么手术就可以准确地避开颈内动脉，因为手术操作过程中要反复地进出一些器械，我们就从鼻窦的旁边打开，一直达到病变把病变都切除，甚至鞍上的也都切除。
第二位也是同样部位，但是这个巨大的胆脂瘤不但把颈内动脉压向了中央偏对侧，而且颈内动脉的岩骨段已经明显地压迫形成提坝一样，在手术过程中如果不注意很有可能就损伤到它。而且病变一直越过小脑幕裂孔达到后颅窝，一开始全院进行了讨论，在讨论的时候一直认为第一次就是开颅，第二次安全的还是开颅。但是经过进行了模拟和渲染以后，这个手术完全可以达到，而且能够达到比第一次切除更彻底。按照入路设计，我们要按照耳鼻喉科的观念，可能要经过下鼻甲和鼻泪管，切开进去拉到上颌窦，这也是耳鼻喉科传统的入路。
但是经过设计以后，我们发现不一定必须破坏鼻泪管的鼻甲端，我们通过向后方的轻度的延伸打开了上颌窦的后方，准确地判断出来上颌窦的后壁、翼颚孔、翼颚窝和上颌动脉以及圆孔这些神经解剖结构，把这些神经解剖结构、血管结构向外侧轻轻牵拉，这个肿瘤就暴露地理想。把肿瘤打开以后，肿瘤整个过程中开始一滴血不出。我们有个优势，我们的器械好多是自己改进的，我们不断把术野正中央的肿瘤清掉了，而且往翼颚窝下方把卵圆孔突出的、往后颅窝突出的、往小脑幕裂孔上方突出的所有肿瘤切除地非常干净，我们的手术视频也得到了大家的好评。
还有一个病例，就是我们最近做的一个复发垂体瘤，医院做的。医院当时做的时候，打开以后就出血剧烈，而且我们习惯在病房里进行术前的鼻腔探查，我们打开一看整个鼻腔属于封闭了，这是个女性患者，完全封闭了，我们就知道可能是第一次手术造成了黏膜损伤，最后黏膜鼻腔完全粘连。这个患者没有更多不适的主诉，只是瘤子没切掉，而且从入路进去以后他遇到了很严重的术中出血，手术就终止了。
根据我们术前的影像三维重建和多模态的手术入路的再寻找、再模拟过程，发现他当时入路的方向出了问题，他打到右侧蝶窦下方，几乎是冲着右侧的海绵窦过去的，所以他们在打的过程中，一方面看到了一点肿瘤，一方面是遇到了海绵窦，这样不期而遇的出血，所以他们就仓皇地把手术终止了。我们之所以为什么说术前有两方面的意见，一会是用导航，我说不能用导航，因为导航有好多软组织标志没有了。
在分离的过程中，我们必须用三维技术找到所有的血管再重新分离，而且在这个过程中又把所有的以前做手术没有暴露或显露的正常结构完全暴露，使我们找到了一个非常完美的像没做过手术的入路，最后把肿瘤完全切除。患者醒了以后第一句问的就是肿瘤切掉了没有，我对他说放心吧，完全切掉了。所以这个优势我觉得是很大的，也是神经外科每个医生应该掌握或者应该学习的方法。
主持人-师忠杰
好的亢教授，我们另外来谈一谈人文方面的一些问题，您现在选择了学医，那您当初是为什么走向了神经外科的道路？
亢建民教授
我是纯属误打误撞进了医门，当初学医也是一门职业，说白了也是一个谋生的手段。我个人最大的特点就是学一行爱一行专一行，我不但在学医的道路上治病救人感觉有自己的成就，而且对手术的设计、手术器械的改进有一定的经验和发言权的。我所做手术用的器械70/80是我自己做的，而且使用过程中是得心应手的，所以当成功地救治一个病人的时候，存在感和价值感得到体现的时候，能不爱这一行吗？
主持人-师忠杰
刚才您介绍了多模态的技术，其实您用到的这些影像本来就已经存在了很久，但现在的年轻医生在学习神经外科领域的时候，大家都在追求创新新的技术，其实有时候像您把这种以往的东西更加精细化，让它充分发挥它的价值，我觉得这也是一种创新、一种新的探索。对我们年轻的神经外科医生来说，您觉得应该有哪些特质？
亢建民教授
神经外科医生最基本的特质应该有这几方面：第一是头脑要清晰、要聪明，一点就通；第二是要有一颗慈悲关怀、治病救人的仁慈的心；第三是要有为之奋斗、持之以恒地坚持下去的决心，还要有一双有工匠精神的手。具备这几个特质，我觉得不干好都难。
版权声明
神介在线所发表内容之知识产权为神介在线及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。既往回顾
专访医院-高宇飞教授-吉林省内镜神经外科的发展历程专医院-张军臣教授-脑胶质瘤相关性癫痫的特点与医院-王玉亭教授-三叉神经痛的个体化治疗完
海奥神外云专家访谈戳“阅读原文”下载APP看千部大脑真实手术视频预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇