作者：刘康生沈苏琴陈晨
单位：南京医院（南京妇幼保健院）
目的:探讨血浆D-二聚体,CPR及降钙素原检测在早产患儿急性呼吸窘迫综合征的临床意义方法:选取年6月至年3月江苏省南京医院收治的急性呼吸窘迫综合征早产患儿68例作为观察组，另选取35例同期健康早产儿作为对照组，分别采用循环增强荧光分析仪器Cpylon3型和特定蛋白仪（型号PA）免疫散射比浊法测定两组降钙素原和CRP,D-二聚体水平，并进行对比分析结果：68例急性呼吸窘迫综合征早产儿患儿血清PCT（12.3±2.6）ng/ml,CRP（21.1±5.7）mg/L,D-D（.1±.5）ug/L均高于正常对照组，差异有统计学意义（P0.01）.ROC曲线表明，血清PCT、CRP和D-D的最佳临界值分别为7.33ng/ml、0.52mg/L和0.61ug/L。曲线下面积(areaundercurrve，AUC)、敏感度、阳性预测值和阴性预测值均依次为PCT、CRP和D-D。结论：急性呼吸窘迫综合征早产患儿降钙素原和CRP,D-二聚体水平等相关生物标志物的升高，对其不良预后的产生有早期诊断的临床价值。
急性呼吸窘迫综合征;早产患儿;生物标志物;早期诊断
新生儿呼吸窘迫综合征(newbornrespiratorydistresssyndrome，NRDS)是由于肺表面活性物质(pulmonarysurfactant，PS)缺乏所致，多见于早产儿，生后数小时内(2-6h)出现进行性呼吸困难伴有或不伴有紫绀。近年来在晚期早产儿(胎龄为34-37周)中也发现较多NRDS患儿［1］，这个胎龄段出现的NＲDS，与早期早产儿(胎龄≤34周)相比，具有危险因素不明显，病情发展快，死亡率高的特点［2-3］。这也说明在足月儿及晚期早产儿呼吸窘迫综合征的高危因素研究和治疗上还比较落后（绝大部分需要机械通气治疗），未能满足当前的治疗需要。在年发表的儿童急性肺损伤国际专家共识中，认为急性呼吸窘迫综合征可以发生在任何年龄阶段，在新生儿同样存在［4］.早产儿急性呼吸窘迫综合征早期诊断和治疗对疾病的控制和预后的改善具有重要意义，但目前临床上对新生儿呼吸窘迫综合征做出早期预测的炎症指标有C反应蛋白、外周血白细胞计数等，这些指标的敏感度不高，诊断价值低。而对于新生儿ARDS的早期诊断目前则更多依赖于临床经验，一般影像学检查变化不明显，也一定程度上容易漏诊或误诊。降钙素原被认为是一种全身性细菌感染的特异性指标，现已广泛应用于临床，血清PCT对小儿肺炎的诊断意义近年来在多个研究中得到报道[5-8]。但目前国内外关于早产急性呼吸窘迫综合征患儿血浆钙素原及D-二聚体水平结合的诊断价值变化报道甚少。有鉴于此，本文进行了血清生物标志物高敏PCT，CRP和D二聚体水平的临床研究。为患儿病情变化及不良预后的预测提供依据。
1．资料与方法
1.1一般资料
在排除母体羊水早破污染病史的早产儿；母亲产前存在发热和血象升高的早产儿；合并溶血性疾病或其他严重疾病的早产儿的情况下，选取年6月至年3月江苏省南京医院收治的急性呼吸窘迫综合征早产儿68例作为观察组.观察组患儿均符合年柏林定义急性呼吸窘迫综合征的诊断标准，且经实验室检查和影像学检查均确诊[9]。另选取35例同期健康早产儿作为对照组。
同时，医院伦理委员会讨论批准，家属均知情同意，签署知情同意书。观察组男3例，女38例，胎龄31-36周，平均胎龄（33.16+1.32）周。对照组男15例，女20例，胎龄33-36周，平均胎龄（32.68+1.21）周。两组早产儿性别、胎龄等基本资料比较差异均无统计学意义（P0.05），一般资料具有可比性。
1.2检测方法
两组早产儿均于受检当日进行静脉采血5ml，以r/min离心10min后置分离血浆置于-20℃恒温环境中保存待查，所有血液标本均于采样后24h内完成检查。PCT水平检测采用循环增强荧光分析仪器Cpylon3型（原理;具体采用生物传感器的免疫反应）CEFA,Cyclicenhancedfluorescenceanalyzer;星童医疗技术苏州有限公司及原装配套试剂小于0.5mg/Ｌ为正常，大于0.5mg/Ｌ为阳性。CRP检测采用特定蛋白仪（型号PA）,免疫散射比浊法测定，普门科技原装配套试剂，小于8mg/Ｌ为正常.D-二聚体的检测采用酶联免疫吸附法，D-二聚体试剂盒（YZB/GEM-）均由南京基蛋生物科技有限公司提供,做标本前各项做必须做室内质控，合格后才检测标本。
1.3统计学分析
描述性统计采用X±SD表示,组间比较采用t检验，采用SPSS16.0软件进行统计学分析。各生物标志物在评价转化成急性呼吸窘迫综合征时分析采用ROC曲线，根据Youden指数计算各生物标志物诊断最佳临界值及敏感度、特异度、阳性和阴性预测值，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2．结果
2．1两组PCT,CRP,D-二聚体检测生物标志物检测水平
表一：两组血清生物标志物D-二聚体,CRP及PCT检测水平(x±s)
注:*与正常对照组比较，P＜0.01.
2.2ROC曲线评价转化成新生儿ARDS时血清生物标志物水平的临床意义
表二降钙素原和CRP,D-二聚体水平等生物标志物的预测转化成ARDS时的性能评估
注：以Youden指数最大作为选择的依据，ROC曲线表明，血清PCT、CRP和D-D的最佳临界值分别为7.33ng/ml、0.52mg/L和0.61ug/L。曲线下面积、敏感度、阳性预测值和阴性预测值均依次为PCT、CRP和D－D.
3.讨论
急性呼吸窘迫综合征是指在排除心源性因素后由各严重感染,休克,创伤等各类肺内外因素引发的弥漫性肺实质内肺泡上皮细胞和肺部毛细血管细胞的损伤及肺容积及顺应性的降低等病理生理学改变引发的进行性缺氧性呼吸衰竭和呼吸窘迫[10-11]。早产儿出生时淋巴细胞亚群水平显著低于足月新生儿和婴幼儿,出生时B细胞比例升高、Ｔ细胞比例下降提示宫内感染可能[12]，进一步，由于极早产儿的免疫系统不成熟，对出生后病原侵袭反应迟缓，继而导致病原体的定植和感染，且临床上需要接受更频繁的有创性诊疗措施、更长时间的呼吸支持等，医院内感染的高危群体，极易发生各类感染性疾病，诱发急性呼吸窘迫综合征，患儿由于机体不成熟等原因具有较高的死亡率[13-14].
PCT是一种反映微生物感染的重要血清标志物［15］，其是由个氨基酸组成的激素原，分子量大约为12.7kD，是11号染色体上降钙素Ⅰ基因(CALC-Ⅰ)的表达产物,在人体内的稳定性较好.在不存在感染的情况下,甲状腺外CALC-Ⅰ表达被抑制,而主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞有一定程度的表达,经酶切分解为（未成熟）降钙素、羧基端肽和氨基端肽,在健康生理状态下血中几乎不能被检测到［16］。近年来，国内外已将PCT监测广泛应用于重症感染患者并将其作为早期感染诊断的新指标，其敏感度和特异度优于其他炎性指标［17］。细菌感染后PCT会明显升高,动物模型试验显示机体发生脓毒血症时，多组织均能表达PCT。脓毒血症患者体内的PCT只含有个氨基酸，缺少氨基末端的Ala-Pro4。PCT水平升高见于细菌性脓毒血症，尤其是重症脓毒血症和感染性休克[18],国外学者研究发现,PCT对诊断新生儿垂直传播败血症有很高的价值,患儿PCT在出生12-24h明显高于出生时及出生后36-48h,且可能是与新生儿复苏及绒毛膜羊膜炎独立相关[19]。较少文献报道了急性呼吸窘迫综合征患者常存在降钙素原水平的升高［5-6］。Ym等报道ARDS时，D-D作为凝血和纤溶的异常指标，其水平的高低反映了炎症轻重［20］。出现血浆D-二聚体水平的升高提示血液系统处于高凝。有研究表明肺栓塞等肺部疾病中D-二聚体水平均出现不同程度的升高［21］。
本研究表明68例急性呼吸窘迫综合征早产儿患儿血清PCT（12.3±2.6）ng/ml,CRP（21.1±5.7）mg/L,D-D（.1±.5）ug/L与正常对照组，差异较明显，与饶小惠年研究结果相对较一致［6］。急性呼吸窘迫综合征早产患儿血浆D-二聚体及降钙素原水平升高需警惕其病情恶化，及早进行相应治疗措施的调整。另外，本研究ROC曲线表明，新生儿ARDS时生物标志物不仅具有评价ARDS转化的临床价值意义，而且亦是病情严重程度与治疗随访的有价值指标。
总体来说，我们的初步研究发现，对于新生儿呼吸窘迫综合症，其入院后的血清PCT在预测发生方面可能具有一定的临床应用价值。但本研究属于回顾性研究，纳入的样本研究的样本量较小、来源单一。有关血清PCT在新生儿呼吸窘迫综合症的应用在今后工作中将增大研究对象，并采用前瞻性研究的方法进一步分析其在预测急性呼吸窘迫综合症患儿预后中的临床意义。
4.参考文献
［1］程燕，王斌.足月儿和晚期早产儿急性呼吸窘迫综合症［J］中华产科急救电子杂志；6（4）：-．
［2］MallyPV，Hendricks-MunozKD，BaileyS．Incidenceandetiologyoflatepretermadmissionstotheneonatalintensivecareunitanditsassociatedrespiratorymorbiditieswhen