AAP近日发布了一篇关于FIRS的病例，该文探讨了孕妇SARS-CoV-2感染而引起的FIRS也可能导致严重的新生儿并发症。
因此对于诊断为COVID-19母亲所生的新生儿，应考虑到SARS-CoV-2相关的FIRS。
以下是病例全文分享。
01
病例表现
女性患者，32岁，孕3产2，孕34+6周进入产程活跃期伴阴道流血。就诊时有COVID-19感染的症状，随后通过逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测证实SARS-CoV-2阳性。
产妇感染相关实验室检查的结果没有显著异常：产妇风疹免疫（抗体）阳性，乙型肝炎阴性，HIV抗体阴性，梅毒抗体阴性，淋病和/或衣原体检测阴性。B组链球菌（携带）状态未知，但婴儿已仓促分娩，因此未接受抗生素治疗。由于母亲有高血压（分娩后出现），尿蛋白/肌酐比率为0.3，血小板计数为每μL个细胞，母亲被诊断患有严重的先兆子痫，并在产后开始服用硫酸镁。胎盘病理显著显示局灶性慢性梗塞。
婴儿出生时肌张力低，呼吸困难，需要正压通气，随后行气管插管和机械辅助通气。最初的动脉血气显示出明显的代谢性酸中毒（表1）。
实验室测试显示白细胞轻度增高，白细胞计数为每μL个细胞，未成熟/总中性粒细胞比率为0.19，正常血小板计数为每μL个细胞（表2）。完善血培养后，以氨苄西林和头孢吡肟作为初始的抗感染方案。
表1初始动脉血气
表2系列血细胞计数差异
新生儿在约生后2小时接受床旁超声心动图检查，结果提示肺动脉压力高于体循环压力，重度肺动脉高压，于是予以一氧化氮（iNO）吸入治疗，起始浓度20ppm。患儿血压稳定，不需要血管活性药物。生后2小时首次胸部X光片显示双肺弥散性颗粒混浊影，符合新生儿呼吸窘迫综合征表现。2剂肺表面活性物质替代治疗后呼吸状况改善，12小时后代谢性酸中毒好转。
新生儿在出后14小时后开始发热（38.1°C）。在进行单纯疱疹病毒测试后，开始使用阿昔洛韦直至结果显示为阴性。新生儿血液培养结果为阴性的48小时后，停用氨苄西林。由于临床表现严重，新生儿被予以头孢吡肟进行了7天治疗。呼吸道病毒检测结果显示所有病原体的检测结果均为阴性（表3）。腰椎穿刺发现脑脊液细胞计数无异常，革兰氏染色、培养和RT-PCR结果均为阴性。由于孕妇SARS-CoV-2的暴露，按照美国儿科学会（AAP）指南对新生儿进行了SARS-CoV-2测试，所有测试结果均为阴性。
表3呼吸道病毒检测
生后48小时复查全血细胞计数（CBC）显示结果有差异，血小板计数显著下降至每μL个细胞，需要进行血小板输注；有严重的淋巴细胞减少症，未成熟/总中性粒细胞比率显着升高，达0.69。C反应蛋白（CRP）水平显著升高至6.78mg/dL。在随后的实验室检测中，CRP水平继续呈下降趋势，并在生后第8天时恢复正常范围（1.0mg/dL）（表2）。
在生后第4天复查超声心动图，结果显示卵圆孔未闭合并左到右的分流，右心压力接近正常。因此逐渐下调iNO和机械通气参数。生后第5天，拔除气管插管，改为持续气道正压通气，生后6天停用iNO。生后9天逐渐停氧。生后19天可耐受完全的经口喂养。生后22天出院，除了标准的早产儿管理外，无需进行任何随访。
02
讨论
迄今为止发表的文献未表明SARS-CoV-2可通过垂直传播获得。但是，有少量关于宫内暴露于SARS-CoV-2导致的其他的对胎儿潜在影响的信息。围产期文献中对FIRS（胎儿炎症反应综合征）已有相关描述，最初报道于妊娠并发早产和胎膜早破的情况。如本病例报告所示，在校正胎龄后，受FIRS影响的新生儿具有多器官系统受累且发病率较高。FIRS被定义为白细胞介素6（IL-6）浓度升高（11pg/mL），通常与白细胞增多和嗜中性粒细胞增多有关。尽管在本例中未测定IL-6浓度，但该婴儿有明显的嗜中性粒细胞增多，在生后的24-48小时内达到峰值（表2）。FIRS还与胎儿血浆中肿瘤坏死因子受体和CRP的浓度升高相关，后者在我们的患者中也可见到。
在患有FIRS的新生儿中，胎盘病理通常显示绒毛膜血管炎、脐炎。尽管在我们的病例中没有脐炎，但在胎盘病理检查上发现的慢性梗塞与血管损伤相一致，并且可能归因于母亲病毒感染继发的炎症。在我们的患者中观察到的胎盘变化与迄今为止在SARS-CoV-2阳性母亲中观察到的相一致，并且可能导致胎盘供血不足从而出现围产期生长受限。但是，在我们的患者中发现的实验室异常，不是典型的胎盘功能不全。这些发现，除了晚发性发热和多器官受累外，更提示是FIRS，我们预测FIRS是宫内暴露于母体SARS-CoV-2感染之后继发，且可能在未被证实的垂直传播的情况下发生。
对儿科患者发生SARS-CoV-2相关的高炎症综合症的认识也越来越多，现在被称为儿童多系统炎症综合症（MIS-C）。MIS-C的诊断标准包括以下内容：
发热、炎症的实验室证据、以及多（≥2个）系统器官受累的临床严重疾病的证据，需要住院治疗；
无其他合理的诊断；
和：在症状发作前的4周内有COVID-19暴露史；或者RT-PCR、血清学或抗原测试呈阳性提示为当前或近期SARS-CoV-2感染。
该综合征的许多特征与在我们的患者中观察到的临床过程吻合，并且病例中的新生儿符合上述诊断标准。尽管患者在病程中接受了广谱抗生素但仍表现出发热、明显的中性粒细胞增多、和CRP水平升高。他还表现出呼吸功能减退、肺动脉高压、和血小板减少，显示了多系统器官受累且无明确的微生物病原。尽管通过分子学检测显示我们的患者为SARS-CoV-2阴性，但炎症的严重程度与MIS-C相似，并且很可能是由于宫内母体SARS-CoV-2暴露引起的反应。
迄今为止，有关MIS-C的文献揭示了其会导致多种血液学检查异常。我们怀疑在该新生儿中发现的晚发血小板减少症，是继发于因母体病毒感染系统性暴露相关的炎症反应。血小板减少症已在其他SARS-CoV-2感染病例中进行了描述，并可解释孕妇自身的血小板减少症。
因此，应该谨慎地监测其他有SARS-CoV-2暴露的疑似FIRS的新生儿的血小板计数。输血后，随访复查血常规血小板计数保持稳定，支持了我们的假设，即发生了短时期的过度炎症反应。
如果这个病例可象征性的描述怀孕期间发生SARS-CoV-2感染的临床过程，则围产期胎儿窘迫和不可预期的早产可能不是与母亲SARS-CoV-2感染相关的唯一并发症。我们猜测继发于母亲SARS-CoV-2感染导致的FIRS，是此例新生儿病情发生发展的主要原因。
03
结论
围产期胎儿窘迫是感染SARS-CoV-2的母亲所生新生儿的潜在并发症，并且可能与不可预期的早产相关。即使没有垂直传播，由于孕妇SARS-CoV-2感染而引起的FIRS也可能导致严重的新生儿并发症。对于诊断为COVID-19母亲所生的新生儿，应考虑到SARS-CoV-2相关的FIRS。
相关阅读
《儿童SARS-CoV-2相关性多系统炎症反应综合征（MIS-C）的心脏表现：综述和建议的临床路径》
翻译：雷旻
校对：林思思
原文来源：AAP
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