全面性强直阵挛发作（GTCS）是最严重的常见癫痫发作，与局灶性癫痫发作相比，其会带来更大的意外死亡、癫痫猝死、意外伤害风险。另外，GTCS还与脑血管损伤、认知功能下降有关。对于GTCS患者，初始治疗时选择恰当的抗癫痫药物（AEDs）、若癫痫发作持续存在可换药或采用联合治疗十分重要。
目前，欧洲和美国相继批准了8种抗癫痫药物（AEDs）用于治疗原发性GTCS（PGTCS）和继发性GTCS（SGTCS），包括卡马西平、氯巴占、拉莫三嗪、左乙拉西坦、吡仑帕奈、苯妥英、托吡酯和丙戊酸。近期，SimonD.Shorvona等在EpilepsyBehavior上发表了的一项研究，旨在通过回顾AEDs临床证据、评估8种AEDs在GTCS中的应用，为GTCS患者选择AEDs提供循证指导。
研究概况
本研究基于卫生监管机构及产品特性总结（SPC）的有效数据，并对这5个方面进行评估，包括根据癫痫发作类型评估疗效；不良反应；药物相互作用；用药依从性和剂量；作用机制（MOA）。
主要研究结果：
?对于PGTCS，I级证据显示，只有托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦和吡仑帕奈4种AEDs可有效控制PGTCS；对于SGTCS，汇总分析数据显示，使用左乙拉西坦、吡仑帕奈和托吡酯、拉莫三嗪4种AEDs，与安慰剂相比，分别降低癫痫发作频率68%vs23%、63%vs19%、76%vs36%。
?AEDs的不良反应包括剂量相关不良反应、特异质反应及致畸性：
（1）与剂量相关的不良反应：包括对注意力、前庭小脑和运动系统、认知功能、精神行为的影响；
（2）特异质反应：通常不常见且不会影响治疗选择，但应注意拉莫三嗪用于儿童、卡马西平用于特定人群可引起皮疹。对有皮肤过敏反应史的患者，建议使用皮肤反应风险小的AEDs(如托吡酯、氯巴占、左乙拉西坦、吡仑帕奈、丙戊酸)；
（3）致畸性：怀孕女性服用抗癫痫药物，应评估AEDs对后代畸形和认知功能的影响。其中，丙戊酸具有引起胎儿先天性畸形和行为/认知障碍的高风险，不建议女孩及女性使用。
?大多AEDs都具有药代动力学相互作用，根据作用程度不同，可以分为相互作用较大（苯妥英、卡马西平、丙戊酸、拉莫三嗪和苯巴比妥）和相互作用较小（托吡酯、氯巴占、吡仑帕奈和左乙拉西坦）两类。临床实践中应尽可能避免同时应用多种药物，并尽量选择相互作用较小的AEDs（如托吡酯）。
表18种AEDs相互作用对血浆水平的影响
?依从性和剂量：依从性不佳是导致癫痫治疗失败的主要原因之一，而良好的依从性与剂量、服用频率有关。使用时应选择半衰期较长或每日服用次数少的AED，尽可能简化治疗方案，以提高依从性。不同AED的半衰期及使用频率见表2。
表2批准用于PGTCS和SGTCS的AED半衰期和使用频率
?MOA：八种抗癫痫药物的作用机制见表3。其中，丙戊酸、托吡酯具有多重作用机制，为广谱AED。相比而言，卡马西平、苯妥英主要依靠阻断钠离子通道发挥作用，这种作用机制也会加重失神、肌阵挛发作。
?此外，在更换或联合应用AEDs时，MOA是合理选择AED的重要考量因素。当卡马西平、苯妥英或拉莫三嗪（钠通道阻滞剂）治疗失效时，可换用MOA不同的AEDs，如氯巴占（促进GABA信号传导）、左乙拉西坦（抑制神经递质释放）和吡仑帕奈（抑制谷氨酸信号传导）。另外，联合治疗（如丙戊酸或托吡酯）也是理想的选择。
表3不同AEDs的作用机制
研究启示
GTCS对癫痫患者多方面的不利影响已在全球研究中得到广泛证实，也受到越来越多的